Τα οδοντιατρικά προγράμματα ασφάλισης υγείας ποικίλλουν σημαντικά. Πρέπει να γνωρίζετε πώς σχεδιάστηκε το σχέδιό σας, καθώς αυτό μπορεί να επηρεάσει σημαντικά την κάλυψη του σχεδίου και τα έξοδά του.

Αν και τα επιμέρους χαρακτηριστικά των σχεδίων ενδέχεται να διαφέρουν, τα πιο κοινά σχέδια μπορούν να ομαδοποιηθούν στις ακόλουθες κατηγορίες:

• Τα προγράμματα άμεσης αποζημίωσης επιστρέφουν στους ασθενείς ένα προκαθορισμένο ποσοστό του συνολικού ποσού σε δολάρια που δαπανάται για οδοντιατρική περίθαλψη, ανεξάρτητα από την κατηγορία θεραπείας. Αυτή η μέθοδος συνήθως δεν αποκλείει κάλυψη με βάση τον τύπο θεραπείας που απαιτείται, επιτρέπει στους ασθενείς να πάνε στον οδοντίατρο της επιλογής τους και παρέχει κίνητρο στον ασθενή να συνεργαστεί με τον οδοντίατρο για υγιείς και οικονομικά σωστές λύσεις.
• Τα προγράμματα "συνήθη, συνηθισμένα και λογικά" (UCR) συνήθως επιτρέπουν στους ασθενείς να πάνε στον οδοντίατρο της επιλογής τους. Τα σχέδια αυτά πληρώνουν ένα ορισμένο ποσοστό της αμοιβής του οδοντιάτρου ή του "εύλογου" ή "συνήθους" τέλους του διαχειριστή του σχεδίου, όποιο από τα δύο είναι μικρότερο. Αυτά τα όρια είναι αποτέλεσμα συμβολαίου μεταξύ του αγοραστή του προγράμματος και του τρίτου πληρωτή. Παρόλο που τα όρια αυτά ονομάζονται "συνήθεις", μπορεί να αντικατοπτρίζουν ή να μην αντικατοπτρίζουν με ακρίβεια τα τέλη που χρεώνουν οι οδοντίατροι της περιοχής. Υπάρχει μεγάλη διακύμανση και έλλειψη κυβερνητικής ρύθμισης για το πώς ένα σχέδιο καθορίζει το επίπεδο "συνήθων" τελών.
• Τα προγράμματα πίνακα ή Schedule of Allowance καθορίζουν έναν κατάλογο καλυμμένων υπηρεσιών με εκχωρημένο ποσό δολαρίου. Αυτό το ποσό δολαρίου αντιπροσωπεύει ακριβώς πόσο το σχέδιο θα πληρώσει για τις υπηρεσίες που καλύπτονται, ανεξάρτητα από το τέλος που χρεώνει ο οδοντίατρος. Η διαφορά μεταξύ του επιτρεπόμενου τέλους και του τέλους οδοντιάτρου χρεώνεται στον ασθενή.
• Τα προγράμματα κατάταξης καταβάλλουν στους συμβεβλημένους οδοντιάτρους ένα σταθερό ποσό (συνήθως σε μηνιαία βάση) ανά εγγεγραμμένη οικογένεια ή ασθενή. Σε αντάλλαγμα, οι οδοντίατροι συμφωνούν να παρέχουν συγκεκριμένους τύπους θεραπείας στους ασθενείς χωρίς επιβάρυνση (για κάποιες θεραπείες μπορεί να υπάρχει συν-πληρωμή ασθενούς). Το ασφάλιστρο που καταβάλλεται μπορεί να διαφέρει σημαντικά από το ποσό που προβλέπει το σχέδιο για την πραγματική οδοντιατρική περίθαλψη του ασθενούς.

Κατανόηση των οδοντιατρικών σχεδίων ασφάλισης

Προκαθορισμός του κόστους

Ορισμένα σχέδια οδοντιατρικής ασφάλισης ενθαρρύνουν εσάς ή τον οδοντίατρό σας να υποβάλλετε μια πρόταση θεραπείας στον διαχειριστή του προγράμματος πριν από τη θεραπεία.Μετά από επανεξέταση, ο διαχειριστής του σχεδίου μπορεί να καθορίσει: την επιλεξιμότητα του ασθενούς. την περίοδο επιλεξιμότητας · καλύπτονται υπηρεσίες · την απαιτούμενη συν-πληρωμή του ασθενούς. και τον μέγιστο περιορισμό. Ορισμένα σχέδια απαιτούν προκαθορισμό για θεραπεία που ξεπερνά ένα καθορισμένο ποσό δολαρίου. Αυτή η διαδικασία είναι επίσης γνωστή ως υπερ-εξουσιοδότηση, προκαταρκτική εξέταση, επανεξέταση πριν από τη θεραπεία ή προηγούμενη έγκριση.

Συνεχίζεται

Ετήσιοι Περιορισμοί Παροχών

Για να συμβάλει στη συγκράτηση του κόστους, το οδοντιατρείο σας μπορεί να περιορίσει τα οφέλη ανάλογα με τον αριθμό των διαδικασιών ή / και του ποσού σε δολάρια σε ένα δεδομένο έτος. Στις περισσότερες περιπτώσεις, ειδικά αν έχετε πάρει τακτική προληπτική φροντίδα, αυτοί οι περιορισμοί επιτρέπουν την επαρκή κάλυψη. Γνωρίζοντας εκ των προτέρων τι και πόσο το σχέδιο επιτρέπει, εσείς και ο οδοντίατρός σας μπορείτε να σχεδιάσετε μια θεραπεία που θα ελαχιστοποιήσει τα έξοδά σας από την τσέπη, μεγιστοποιώντας παράλληλα την αποζημίωση που προσφέρει το σχέδιο παροχών σας.

Αξιολόγηση από ομοτίμους για επίλυση διαφορών

Πολλά σχέδια οδοντιατρικής ασφάλισης παρέχουν έναν μηχανισμό αξιολόγησης από ομοτίμους μέσω του οποίου μπορούν να επιλυθούν διαφορές μεταξύ τρίτων, ασθενών και οδοντιάτρων, εξαλείφοντας πολλές δαπανηρές δικαστικές υποθέσεις. Η αξιολόγηση από ομοτίμους καθιερώνεται για να διασφαλιστεί η δικαιοσύνη, η εξέταση μεμονωμένων περιπτώσεων και η ενδελεχής εξέταση των αρχείων, των διαδικασιών θεραπείας και των αποτελεσμάτων. Οι περισσότερες διαφωνίες μπορούν να επιλυθούν ικανοποιητικά για όλα τα μέρη.

Βασικά χαρακτηριστικά που πρέπει να ληφθούν υπόψη κατά την επιλογή ενός Οδοντιατρικού Σχεδίου Ασφάλισης

Κατά την εξέταση και τη σύγκριση των οδοντιατρικών ασφαλιστικών σχεδίων, εξετάστε τα ακόλουθα, όταν καθορίζετε εάν η κάλυψη ικανοποιεί τις ανάγκες σας για οδοντιατρική περίθαλψη:

• Το σχέδιο σας δίνει την ελευθερία να επιλέξετε τον δικό σας οδοντίατρο ή περιορίζεστε σε μια ομάδα οδοντιάτρων που επιλέγεται από την ασφαλιστική εταιρεία; Εάν περιορίζεται σε έναν πίνακα, είναι ο οδοντίατρος σε αυτόν τον πίνακα;
• Ποιος ελέγχει τις αποφάσεις θεραπείας - εσείς και ο οδοντίατρος σας ή το οδοντιατρικό σχέδιο; Ορισμένα σχέδια ενδέχεται να απαιτούν από τους οδοντιάτρους να ακολουθήσουν την "λιγότερο δαπανηρή εναλλακτική θεραπευτική προσέγγιση".
• Το σχέδιο καλύπτει τις υπηρεσίες διάγνωσης, πρόληψης και έκτακτης ανάγκης; Εάν ναι, σε ποιο βαθμό;
• Ποια ρουτίνα καλύπτεται από το σχέδιο; Ποιο μερίδιο του κόστους θα είναι δικό σου;
• Τι σημαντική οδοντιατρική φροντίδα καλύπτεται από το σχέδιο; Ποιο ποσοστό αυτών των δαπανών θα πρέπει να πληρώσετε;
• Ποιοι είναι οι περιορισμοί του σχεδίου (όριο στα οφέλη μιας διαδικασίας ή ο αριθμός των περιπτώσεων που θα καλυφθεί μια διαδικασία) και εξαιρέσεις (άρνηση κάλυψης ορισμένων διαδικασιών);
• Το σχέδιο θα επιτρέψει παραπομπές σε ειδικούς οδοντιάτρου; Θα μπορώ ο οδοντίατρός μου και εγώ να επιλέξουμε τον ειδικό;
• Μπορείτε να δείτε τον οδοντίατρο όταν χρειαστεί και να προγραμματίσετε τους χρόνους ραντεβού για εσάς;
• Ποιος είναι επιλέξιμος για κάλυψη βάσει του σχεδίου και πότε τίθεται σε ισχύ η κάλυψη;

Ο οδοντίατρός σας δεν μπορεί να απαντήσει σε συγκεκριμένες ερωτήσεις σχετικά με το σχέδιο οδοντιατρικής ασφάλισης ή να προβλέψει ποιο επίπεδο κάλυψης για μια συγκεκριμένη διαδικασία θα είναι. Κάθε σχέδιο και η κάλυψή του ποικίλλουν ανάλογα με τις διαπραγματεύσιμες συμβάσεις. Εάν έχετε ερωτήσεις σχετικά με την κάλυψη, επικοινωνήστε με το τμήμα παροχών του εργοδότη σας, το σχέδιο ασφάλισης οδοντιάτρου ή τον τρίτο πληρωτή του σχεδίου υγείας σας.

Συνεχίζεται

Περιορισμοί των οδοντιατρικών σχεδίων ασφάλισης

Για τον έλεγχο του κόστους, τα περισσότερα σχέδια οδοντιατρικής ασφάλισης περιορίζουν το ποσό της φροντίδας που μπορείτε να λάβετε σε ένα δεδομένο έτος. Αυτό γίνεται με την τοποθέτηση ενός "ανώτατου ορίου" σε δολάρια ή το όριο του ποσού των παροχών που μπορείτε να λάβετε ή περιορίζοντας τον αριθμό ή τον τύπο των υπηρεσιών που καλύπτονται. Ορισμένα σχέδια ενδέχεται να αποκλείουν εντελώς ορισμένες υπηρεσίες ή θεραπεία για να μειώσουν το κόστος. Να γνωρίζετε συγκεκριμένα ποιες υπηρεσίες καλύπτει και αποκλείει το σχέδιο.

Υπάρχουν, ωστόσο, ορισμένοι περιορισμοί και αποκλεισμοί στα περισσότερα οδοντιακά προγράμματα ασφάλισης που έχουν σχεδιαστεί για να διατηρήσουν το κόστος της οδοντιατρικής από ανεβαίνοντας χωρίς να τιμωρήσουν τον ασθενή. Όλα τα σχέδια αποκλείουν πειραματικές διαδικασίες και υπηρεσίες που δεν εκτελούνται από ή υπό την επίβλεψη οδοντιάτρου, αλλά ενδέχεται να υπάρχουν κάποιες λιγότερο προφανείς εξαιρέσεις. Μερικές φορές οδοντιατρική κάλυψη και ιατρική ασφάλιση υγείας μπορεί να επικαλύπτονται. Διαβάστε και κατανοήστε τις συνθήκες του οδοντιατρείου σας. Οι αποκλεισμοί στο οδοντιατρείο σας μπορεί να καλύπτονται από την ιατρική σας ασφάλιση.

Σημεία που πρέπει να λάβετε υπόψη για την οδοντιατρική ασφάλιση

Οι αγοραστές ασθενών και οδοντιατρικών ασφαλιστικών προγραμμάτων θα πρέπει να επιμείνουν στις τακτικές αναθεωρήσεις των επιπέδων των ασφαλίστρων για να εξασφαλίσουν ότι τα προγράμματα πληρωμών UCR ή Πίνακας Επιβαρύνσεων είναι δίκαια. Αυτή η ανάλυση μπορεί να βοηθήσει στη βελτιστοποίηση των επιπέδων των παροχών σας, εξασφαλίζοντας ότι κάθε δολάριο που ξοδεύετε χρησιμοποιείται με σύνεση.

Εάν είστε καλυμμένοι από δύο σχέδια οδοντιατρικών παροχών, ενημερώστε τον διαχειριστή ή τον μεταφορέα σχετικά με το αρχικό σας σχέδιο σχετικά με την κατάσταση διπλής κάλυψης. Ο συντονισμός των παροχών του ασφαλιστικού σχεδίου μπορεί να βοηθήσει στην προστασία των δικαιωμάτων σας και να μεγιστοποιήσετε τα δικαιώματά σας. Σε ορισμένες περιπτώσεις μπορεί να είστε βέβαιοι ότι υπάρχει πλήρης κάλυψη όπου τα οφέλη του προγράμματος αλληλεπικαλύπτονται και λαμβάνετε ένα όφελος από ένα σχέδιο όπου το άλλο σχέδιο παραθέτει έναν αποκλεισμό.

Μπορεί να είναι συνετό να επιλέξουμε ένα σχέδιο που επιβάλλει περιορισμούς σε δολάρια ή σε υπηρεσίες, αντί σε ένα που αποκλείει κατηγορίες υπηρεσιών. Με αυτόν τον τρόπο, μπορείτε να λάβετε τη φροντίδα που είναι καλύτερη για εσάς και να συμμετέχετε ενεργά με τον οδοντίατρο στην ανάπτυξη σχεδίων θεραπείας που δίνουν την καλύτερη και ποιοτική φροντίδα.

Για να βοηθήσει να τεντώσει κάθε δολάριο οδοντιατρικής ασφάλισης, τα περισσότερα σχέδια παρέχουν στους ασθενείς και στους αγοραστές ειδικές διοικητικές υπηρεσίες. Μάθετε εάν το σχέδιό σας παρέχει τους ακόλουθους μηχανισμούς που θα σας βοηθήσουν να υπολογίσετε τον προϋπολογισμό, να αναλύσετε και να αμφισβητήσετε, αν είναι απαραίτητο, το κόστος της οδοντιατρικής φροντίδας.

Επόμενο άρθρο

Στοματική Piercings: γλώσσα, χείλη και μάγουλο

Οδηγός προφορικής φροντίδας

1. Δόντια και καουτσούκ
2. Άλλα προφορικά προβλήματα
3. Βασικά στοιχεία για την οδοντιατρική φροντίδα
4. Θεραπείες & Χειρουργική
5. Πόροι και εργαλεία